Lot nad kukułczym gniazdem psycho-pharmy

1.

Druga część tekstu Marcii Angell o “epidemii chorób psychicznych”. Z pierwszej wyciągnąłem wątek metodologiczny pozwalający podważyć skuteczność antydepresantów. W skrócie: z badań wynika, że placebo jest prawie tak samo skuteczne jak antydepresanty. Niewielka przewaga antydepresantów nad placebo może wynikać nie z tego, że antydepresanty faktycznie mają pozytywny wpływ, lecz z tego, jak prowadzone są badania, które wydają się rzetelne, ale zawierają poważny błąd związany z obserwowalnością skutków ubocznych.

Błąd pozwala zarówno badanym jak i badaczom domyślić się, kto dostał testowany lek, a kto placebo. Stąd już prosta droga do zniekształcania wyników. W ten sposób rozpada się fundament badań, jakim jest założenie, że porównanie grupy eksperymentalnej i kontrolnej pozwala na statystyczne oszacowanie wpływu manipulacji dokonywanej w grupie eksperymentalnej. Okazuje się zatem, że badania, na podstawie których dopuszcza się antydepresanty do masowej produkcji, są niewiele warte.

Psychiatra Leon Eisenberg powiedział, że w drugiej połowie XX wieku amerykańska psychiatria przeszła od fazy bezmózgowia (czyli freudowskiego podejścia ignorującego mózg jako strukturę biologiczną) do bezumysłowości (czyli pomijania roli umysłu i traktowania mózgu jako kotła, do którego dosypuje się składników, żeby uzyskać wskazane proporcje). Było to zatem przejście od psychogadaniny szukającej źródeł problemów w życiu jednostki do psychofarmakologii zakładającej, że trzeba łykać proszki, żeby przywrócić chemiczną równowagę w mózgu. Eisenberg zaczynał jako zwolennik proszków, lecz później został wielkim krytykiem ich nadużywania.

Jak doszło do nadużyć w przepisywaniu leków przez psychiatrów? Wyjaśnień jest kilka. Podajmy trzy: 1) korumpujący wpływ koncernów farmaceutycznych, 2) poczucie psychiatrów, że są tylko ubogimi krewnymi prawdziwych lekarzy i że dzięki podawaniu prawdziwych leków stają się prawdziwszymi lekarzami, 3) wiara pacjentów w magiczną moc tabletki.

Osobno każdy z tych powodów ma sens, ale dopiero gdy się je zestawi – widać między nimi… chemię: koncernom potrzeba lekarzy gotowych nadużywać bloczka recepturowego a lekarzom koncernów dostarczających specyfików, na które można wypisywać recepty. Koncerny i psychiatrzy zaś tkwią w miłosnym uścisku – pełnych nadziei i szajby – pacjentów.

Gdzie szajba? Jeden przykład: choroby psychiczne stwierdza się i leczy nawet u dwulatków! Powody są różne: czasem rodzic po prostu jest idiotą, innym razem jest idiotą, który chce mieć dziecko z ADHD, bo tak jest modnie, a jeszcze innym razem jest idiotą i liczy na kaskę z opieki społecznej. …ale dzieci (a raczej zastępy naszprycowanych psycho-zombie) to temat drugiej części tekstu, który tutaj pomijam, bo dzieci i tak są na straconej pozycji.

2.

W pierwszej części tekstu Marcia Angell omawia proces powstawania Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) wydawaną przez American Psychiatric Association. To nie jest zwykła książka. To podręcznik, z którego wyczytuje się wyroki o stanie psychicznym człowieka (pierwsza edycja: 1952; druga: 1968; trzecia: 1980; czwarta: 1994; od 1999 trwają prace nad piątą edycją). Wykorzystują go psychiatrzy, firmy ubezpieczeniowe, szpitale, szkoły, więzienia, firmy badawcze i farmaceutyczne, instytucje rządowe itd. Jeśli ktoś zagląda do tej książki, żeby ocenić, co z tobą nie tak – uciekaj, bo na pewno coś znajdzie.

Dlaczego ta książka jest taka ważna? Bo jedną z podstaw osądu naukowego jest rzetelność: bez względu na to, do którego psychiatry pójdziesz – każdy powinien stwierdzić u ciebie tę samą chorobę. Jeśli wszyscy posłużą się tym samym podręcznikiem, jest jakaś szansa, że wszyscy znajdą tę samą stronę, co zwiększa szansę, że przeczytają ją ze zbliżonym zrozumieniem, co zwiększa szansę, że zauważą u ciebie te same objawy, co zwiększa szansę, że zdiagnozują tę samą chorobę. O tym, że ta skomplikowana procedura często się nie udaje także innym lekarzom – pewnie każdy słyszał od swoich znajomych albo sam miał takie doświadczenia.

Drugi fundament to trafność: czyli założenie, że – zapisane w podręczniku – połączenie objawów, diagnozy i terapii zostało należycie przemyślane, zbadane i dobrze oddaje rzeczywistość. Jak to wygląda w przypadku DSM? Otóż wygląda to niezbyt dobrze. DSM to w sumie taka antologia chorób psychicznych. Niby wybór solidny, wszechstronny, ale – subiektywny i wykluczający wszystko to, czego autor antologii nie lubi:

The problem with the DSM is that in all of its editions, it has simply reflected the opinions of its writers, and in the case of the DSM-III mainly of Spitzer himself, who has been justly called one of the most influential psychiatrists of the twentieth century. In his words, he “picked everybody that [he] was comfortable with” to serve with him on the fifteen-member task force, and there were complaints that he called too few meetings and generally ran the process in a haphazard but high-handed manner. Spitzer said in a 1989 interview, “I could just get my way by sweet talking and whatnot.” In a 1984 article entitled “The Disadvantages of DSM-III Outweigh Its Advantages,” George Vaillant, a professor of psychiatry at Harvard Medical School, wrote that the DSM-III represented “a bold series of choices based on guess, taste, prejudice, and hope,” which seems to be a fair description (źródło: New York Review of Books).

Dyskusja o trafności to również dyskusja o tym, który model – bezmózgowia czy bezumysłowości – lepiej oddaje istotę chorób psychicznych. Koncerny farmaceutyczne są oczywiście zwolennikami modelu bezumysłowości: mózg to struktura biologiczna, jego poprawne funkcjonowanie wymaga regulowania go rozmaitymi miksturami; umysł i wszystkie problemy, których nie da się dostrzec pod mikroskopem po prostu nie istnieją.

Czy wiadomo, jakie zmiany wprowadzi DSM-V? Nie trudno się domyślić. Istniejące kategorie chorób zostaną poszerzone. Leczone będą nie tylko choroby, lecz również – ryzyko popadnięcia w chorobę. Zamiast konkretnych jednostek chorobowych rozpatrywane będą spektra chorób (co mi pachnie zwiększeniem subiektywności na i tak nazbyt subiektywnym polu). Wprowadzone zostaną również nowe jednostki chorobowe, na przykład “zespół niespokojnych nóg” (według Wikipedii jedną z przyczyn występowania ZNN może być… stosowanie leków antydepresyjnych):

In particular, diagnostic boundaries will be broadened to include precursors of disorders, such as “psychosis risk syndrome” and “mild cognitive impairment” (possible early Alzheimer’s disease). The term “spectrum” is used to widen categories, for example, “obsessive-compulsive disorder spectrum,” “schizophrenia spectrum disorder,” and “autism spectrum disorder.” And there are proposals for entirely new entries, such as “hypersexual disorder,” “restless legs syndrome,” and “binge eating” (źródło: New York Review of Books).

Wniosek jest jeden: coraz trudniej będzie być “normalnym”. Nie dlatego, że zmienią się ludzie, lecz dlatego, że zmianie ulegną kryteria.

AKTUALIZACJA (26.07.2011): odpowiedź Petera Kramera opublikowana pierwotnie w NYTimesie.

“Wytępić całe to bydło”, Sven Lindqvist

Prawdopodobnie żadne zwierzę w żadnym okresie historii globu ziemskiego
nie zostało poddane takiemu wyniszczeniu, na tak wielkim obszarze
i tak zdumiewająco szybko, jak to się stało z dzikim człowiekim
– Francis Galton, Hereditary Genius (1869; za Lindqvist 2009: 187)

1.

1887 rok. J.B. Dunlop, szkocki chirurg, wpada na pomysł, by w rowerze swojego syna zamontować nadmuchiwaną gumową dętkę. Dla wszystkich ówczesnych cyklistów – oraz ich obolałych zadków – jest to iście rewolucyjne wydarzenie.

Rowerzyści otwierają sakwy i płacą za gumę. Popyt na kauczuk rośnie w błyskawicznym tempie. 29 września 1891, Leopold II, miłościwie Belgom panujący, wydaje dekret, na mocy którego jego reprezentanci zdobywają monopol na “handel” kauczukiem w Kongu.

Handel w cudzysłowie, bo tubylcom za kauczuk Europejczycy rewanżowali się tak, że nasze “udostępnienie” Niemcom Lebensraum można uznać za świetny interes. …ale czego nie robi się w imię Postępu, Cywilizacji i mniej obolałego tyłka.

Handel kauczukiem okazał się żyłą złota. Do Europy napływały raporty o niebywale wysokiej rentowności przedsięwzięcia. Zapewne po stronie “winien” podawano niewiele więcej niż koszt amunicji.

2.

Wzrostowi rentowności sprzyjał również postęp w dziedzinie uzbrojenia. Myśl techczniczna kwitła aż miło. Pierwsze karabiny maszynowe. Proch bezdymny pozwalający żołnierzom dłużej pozostać niewidocznymi. Nowe sposoby wytopu obniżające cenę stali i pozwalające na masową produkcję broni. Pociski dum-dum (zakazane w “krajach cywilizowanych”, lecz wykorzystywane w wojnach kolonialnych).

Relacje z tych wojen pełne są scen walki wręcz, starć twarzą w twarz. W rzeczywistości Europejczycy strzelali do przeciwnika z daleka. Tubylcy nie mieli szans, żeby zagrozić przybyszom z Europy. Padali podczas natarcia. Nie mogli się też poddać bez walki, nawet jeśli bardzo chcieli. Europejczycy musieli ich sprowokować, podpuścić, zmusić do walki. Bo tylko jako weterani mogli liczyć, że po powrocie do domu będą bohaterami i otrzymają ordery (tak na brak woli walki u tubylców skarżył się w liście do matki Robert Baden-Powell, dziś czczony jako założyciel skautingu).

3.

Oczywiście – nie samą techniką człowiek umiera. Potrzebny jest jeszcze określony sposób myślenia, adekwatny do XIX-wiecznego postępu naukowego, łączący racjonalizm z ludobójstwem. I właśnie ewolucję myślenia pokazuje w Wytępić całe to bydło Sven Lindqvist (2009). Pokazuje on, że jedną z zasadniczych tez XIX wieku było przekonanie o istnieniu ras, narodów i plemion zmierzających nieuchronnie do zniknięcia z powierzchni ziemi (s. 190). Logiczną konsekwencją takiego poglądu było myślenie, że zadaniem ras wyższych jest “pomóc” rasom niższym w dopełnieniu ich obowiązku zejścia ze sceny i zrobienia miejsca dla ras wyższych.

Wydaje ci się Polko/Polaku, że to historia odległa i czasowo, i geograficznie? Nic bardziej mylnego, Lindqvist pokazuje, jak niemieckie doświadczenia ze spóźnionej kolonizacji Afryki przeniesione zostały na hitlerowską kolonizację Europy wschodniej. Tak, tak, da się wyznaczyć jedną, doskonale prostą dyskursywną linię między myśleniem o wytępianiu niższych ras Afryki a eksterminacją Słowian, Żydów i Cyganów (por. s. 214). (Czy to nie stąd przypadkiem okazywana tu i ówdzie niechęć do ciemnoskórych? Bo podskórnie wie się, że “prawdziwie cywilizowane” ludy Zachodu wrzucały/wrzucają ich i nas do jednego worka?).

Książka jest warta lektury, bo jej przedmiot to historia, która mimo wielu rozdziałów – wciąż nie ma zakończenia. Kiedy się ją czyta, widać, jak cały czas jesteśmy blisko podobnego myślenia. Największy potencjał ma chyba dyskurs klimatyczny (choć to moja opinia. Lindqvist widzi problem gdzie indziej: Czy społeczeństwo, które nie potrafi bronić prawa do pracy, będzie umiało w przyszłości bronić prawa do życia? s. 156). Skoro naukowcy dowiedli już bezspornie i bez najmniejszych wątpliwości, że działalność człowieka jest przyczyną zmian klimatu, to stąd już tylko krok, by – i logika jest tutaj żelazna – oznajmić światu, że istnienie człowieka jest przyczyną zmian klimatu.

Kolejny kroczek to raport, z którego wyniknie, że należy w ciągu 3 lat zneutralizować 90% ludzkości, bo w przeciwnym razie zginiemy wszyscy (wniosek doskonale racjonalny: lepiej ocalić 10% niż pozwolić na zagładę gatunku). Później pozostanie już tylko powołanie komisji ekspertów, która ustali kryteria doboru nie-naturalnego. A znaleźć technicznych, dla których wspaniałym wyzwaniem będzie wymyślenie sposobu neutralizacji 90% ludzkości, to rzecz banalnie prosta (szczególnie, że taka kierownicza fucha pozwoli pewnie na ocalenie własnego tyłka). Lindqvist:

Frazę “Wytępić całe to bydło” dzieli od serca humanizmu dystans nie większy niż odległość od Buchenwaldu do domu Goethego w Weimarze (s. 21).

To jest wahadło. Zawsze w ruchu. Raz bliżej Buchenwaldu, innym razem – bliżej Weimaru. Lindqvist zdaje się mówić: nabieramy rozpędu, przechył idzie w stronę Buchenwaldu. Uczcie się historii, bo byliśmy już tam, dokąd dotrzemy, gdy tylko lepiej się rozhuśtamy.

4.

Wytępić… można też czytać jako przedmowę/posłowie do lektury książek Josepha Conrada czy H.G. Wellsa (gdyby komuś się nudziło w lato).

Lindqvist, Sven. 2009. Wytępić całe to bydło, Warszawa: W.A.B.

American Psycho coraz bardziej psycho

W Stanach wielki sukces psychiatrii. Choroby psychiczne są obecnie najczęstszą przyczyną niepełnosprawności u dzieci. Porażenie mózgowe, czy zespół Downa schodzą na drugi plan. Z dorosłymi też się udało. W 1987 roku 1 na 184 dorosłych Amerykanów kwalifikował się do programów Supplemental Security Income albo Social Security Disability Insurance. Obecnie proporcja ta wynosi 1 do 76. Brawo!

Kryteria (ustalone przez American Psychiatric Association) posiadania co najmniej jednej choroby psychicznej spełniło 46 procent respondentów w badaniach przeprowadzonych w latach 2001 i 2003. O metodologii Marcia Angell, autorka tekstu z New York Review of Books, napisała niewiele: A large survey of randomly selected adults, ale podała, że badanie wykonano na zlecenie National Institute of Mental Health, więc można zakładać, że próba nie składała się z 200 nieszczęśników, którzy przypadkiem odebrali telefon i byli zbyt mało asertywni, żeby odłożyć słuchawkę.

Podała również, że posłużono się czterema szerokimi kategoriami chorób: anxiety disorders, mood disorders, impulse-control disorders oraz substance use disorders (źródło: New York Review of Books). Zaproponowana kategoryzacja nie jest rozłączna (można spełnić kryteria przynależności do więcej niż jednej kategorii), ale – kiedy myślę o ludziach, których znam – wydaje się wyczerpująca: każdego z moich znajomych da się przypisać do co najmniej jednej z tych czterech kategorii (o sobie aż boję się myśleć).

Psychiatrzy mogą “podkręcać” swoje kryteria, bo wzrasta ich wydajność. Dziś nie muszą już rozmawiać z każdym chorym, zajmować się nim, przeprowadzać go przez powolną i czasochłonną terapię. Nic z tych rzeczy. Wyciągają bloczek, wypisują receptę na jakiś lek psychotropowy i następny proszę. A gdy kończy się kolejka, wystarczy pogrzebać w kryteriach, żeby pojawili się nowi klienci. Zawiasy w czaszce Michela Foucault skrzypią od pośmiertnego uśmiechu.

Oczywiście, te procesy trwają lata. Konsensus akademicki musi zgrać się z komercyjnymi strategiami (a raczej odwrotnie), te muszą odzwierciedlić się w mediach, standardy kontroli społecznej muszą wzbogacić się o odruch: “O nie, nasze dziecko przeklina, trzeba podać mu prozac!” i gotowe. Można przypuszczać, że podanie chorym leków spowoduje, że choroby psychiczne uda się zepchnąć na margines. Czy rzeczywiście? Oczywiście – nic z tego:

The number of people treated for depression tripled in the following ten years, and about 10 percent of Americans over age six now take antidepressants. The increased use of drugs to treat psychosis is even more dramatic. The new generation of antipsychotics, such as Risperdal, Zyprexa, and Seroquel, has replaced cholesterol-lowering agents as the top-selling class of drugs in the US (źródło: New York Review of Books).

(Warto tu jednak wysnuć kontrargument: jeśli uznać, że przemiany cywilizacyjne są jedną z przyczyn chorób psychicznych, to można stwierdzić, że chorych przybywa, ponieważ zmienia się styl życia, rozpadają się więzi rodzinne i wspólnotowe, zmniejsza się poziom akceptacji dla określonych norm, rośnie indywidualny poziom niepewności co do własnej przyszłości, życie toczy się w środowisku o wciąż rosnącym poziomie ryzyka, na które nie ma się wpływu i tym podobne socjologiczne dyrdymały.)

Wracamy do głównego wątku. Tekst Marcii Angell, na którym się opieram to recenzja trzech książek omawiających problem “epidemii chorób psychicznych”. Ja wyciągnę jeden bardzo ciekawy wątek z książki Irvinga Kirscha The Emperor’s New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth. Posiłkowałem się też tekstem Kirscha opublikowanym w HuffPo. Kluczowe pytanie, jakie postawił sobie Kirsch brzmi: czy antydepresanty są skuteczne? Odpowiedzi na to pytanie szukał Kirsch w analizie metodologii stosowanych podczas badań klinicznych. Lecimy:

• jak zbadać, czy antydepresanty działają? Oczywiście, sprawdzić, czy są skuteczniejsze niż placebo. Możliwe są zatem trzy stany: leczenie lekami, leczenie placebo lub brak leczenia. Wniosek z metaanalizy publikacji omawiających badania kliniczne: wszystkie te trzy rozwiązania działają, lecz różnią się skutecznością. Najmniej skuteczny jest brak leczenia. Dużo skuteczniejsze jest podanie placebo. Ale, co ciekawe, placebo okazało się aż w 75% tak skuteczne jak prawdziwe antydepresanty.
• Tyle wiadomo z przeglądu ogólnodostępnej literatury. Kirsch poszedł jednak o krok dalej i wydobył z amerykańskiej Food and Drug Administration dokładniejsze dane. Kiedy koncern farmaceutyczny chce uzyskać zgodę FDA na wypuszczenie nowego leku na rynek, musi dostarczyć do FDA wszystkie wyniki badań, jakie sponsorował. Aby otrzymać zgodę na wypuszczenie leku na rynek, dwa z dostarczonych raportów muszą zawierać wyniki potwierdzające skuteczność leków. Dana firma może więc przeprowadzić 10 badań, 8 może dać wyniki negatywne, ale to nie jest ważne. Grunt, żeby dwukrotnie potwierdzić skuteczność działania leku. (I grunt, aby opublikować dwa raporty pozytywne, a w archiwach FDA ukryć pozostałych 8.)
• Badania prowadzi się zwykle w taki sposób, że porównuje się skuteczność działania leku ze skutecznością działania placebo. W dodatku, w badaniach stosuje się podwójnie ślepe próby: badany nie wie, czy dostaje placebo, czy testowany lek, ale badacz również tego nie wie. Pacjenci zostają poinformowani tylko o tym, jakie efekty uboczne mogą wystąpić.
• Kirsch uzyskał z FDA raporty z badań dotyczących skuteczności sześciu antydepresantów zaakceptowanych przez FDA w latach 1987 – 1999: Prozac, Paxil, Zoloft, Celexa, Serzone oraz Effexor. W sumie – dla tych sześciu leków – zgłoszono 42 raporty. Rzecz ciekawa, bo przy założeniu, że leki są skuteczne, powinno wystarczyć 12 raportów.
• W metaanalizie raportów zgłoszonych do FDA, ogólną skuteczność placebo oszacowano na 82% skuteczności działania ww. leków. I tutaj kolejna ciekawa rzecz: nie określa się, o ile procent lek musi być lepszy od placebo. Jeśli placebo pozwoli osiągnąć 95% efektu, jaki osiąga testowany lek, to cały czas mamy sukces leku. W badaniach chodzi przecież o to, aby różnica była istotna statystycznie, a nie - klinicznie.
• Kirsch zauważył również, że wiele substancji – np. opiaty czy zioła – okazuje się w badaniach bardziej skuteczne od placebo i prawie równie skuteczne jak antydepresanty. Jedynym warunkiem, jaki dowolna substancja musi spełniać jest to, aby powodowała ona takie same skutki uboczne, jak podawany antydepresant. I właśnie to odkrycie jest rewelacyjne, bo pokazuje, że naukowe kryterium podwójnie ślepych prób to w zasadzie listek figowy, który pozwala łatwo ukryć fakt, że zarówno badani, jak i badacze mogą się łatwo domyślić, czy ktoś otrzymał testowany lek, czy placebo, a w związku z tym mogą działać tendencyjnie i albo autosugerować sobie poprawę stanu psychicznego, albo taką poprawę zgłaszać, a badacze – nawet bez złej woli – mogą więcej dostrzegać i raportować, gdy domyślą się, że badanemu podano testowany lek.
• Okazuje się zatem, że eksperyment z grupą kontrolną, z losowym doborem jednostek do grup i z podwójnie ślepą próbą zawiera wielki – i banalny – błąd pozwalający poddać w wątpliwość wyniki wszystkich przeprowadzonych badań.
• To odkrycie pozwala wyjaśnić zjawisko polegające na tym, że w badaniach okazuje się, że leki lepiej działają na pacjentów, którzy cierpią na bardzo poważną depresję, niż na tych, którzy cierpią na depresję lżejszą. Otóż, podawanie większych dawek leków pacjentom cierpiącym na poważniejszą depresję powoduje, że wzmaga się występowanie skutków ubocznych, a to pozwala z większą precyzją domyślać się, któremu badanemu podano testowany lek.
• Jeśli więc placebo jest w 82% tak skuteczne jak antydepresanty, to pytanie, czy pozostałych 18% nie da się wytłumaczyć właśnie tym, że badani i badacze domyślają się, kto otrzymał testowane leki i wpływają w ten sposób (nie twierdzę, że przy złej woli) na wyniki. Gdyby tak było, okazałoby się, że skuteczność antydepresantów jest zerowa. Wtedy pozostałoby tylko jedno pytanie (podnoszone w kolejnej recenzowanej przez Marcię Angell książce): jak bardzo antydepresanty szkodzą przyjmującym je pacjentom?

Brrr.