Lot nad kukułczym gniazdem psycho-pharmy

1.

Druga część tekstu Marcii Angell o „epidemii chorób psychicznych”. Z pierwszej wyciągnąłem wątek metodologiczny pozwalający podważyć skuteczność antydepresantów. W skrócie: z badań wynika, że placebo jest prawie tak samo skuteczne jak antydepresanty. Niewielka przewaga antydepresantów nad placebo może wynikać nie z tego, że antydepresanty faktycznie mają pozytywny wpływ, lecz z tego, jak prowadzone są badania, które wydają się rzetelne, ale zawierają poważny błąd związany z obserwowalnością skutków ubocznych.

Błąd pozwala zarówno badanym jak i badaczom domyślić się, kto dostał testowany lek, a kto placebo. Stąd już prosta droga do zniekształcania wyników. W ten sposób rozpada się fundament badań, jakim jest założenie, że porównanie grupy eksperymentalnej i kontrolnej pozwala na statystyczne oszacowanie wpływu manipulacji dokonywanej w grupie eksperymentalnej. Okazuje się zatem, że badania, na podstawie których dopuszcza się antydepresanty do masowej produkcji, są niewiele warte.

Psychiatra Leon Eisenberg powiedział, że w drugiej połowie XX wieku amerykańska psychiatria przeszła od fazy bezmózgowia (czyli freudowskiego podejścia ignorującego mózg jako strukturę biologiczną) do bezumysłowości (czyli pomijania roli umysłu i traktowania mózgu jako kotła, do którego dosypuje się składników, żeby uzyskać wskazane proporcje). Było to zatem przejście od psychogadaniny szukającej źródeł problemów w życiu jednostki do psychofarmakologii zakładającej, że trzeba łykać proszki, żeby przywrócić chemiczną równowagę w mózgu. Eisenberg zaczynał jako zwolennik proszków, lecz później został wielkim krytykiem ich nadużywania.

Jak doszło do nadużyć w przepisywaniu leków przez psychiatrów? Wyjaśnień jest kilka. Podajmy trzy: 1) korumpujący wpływ koncernów farmaceutycznych, 2) poczucie psychiatrów, że są tylko ubogimi krewnymi prawdziwych lekarzy i że dzięki podawaniu prawdziwych leków stają się prawdziwszymi lekarzami, 3) wiara pacjentów w magiczną moc tabletki.

Osobno każdy z tych powodów ma sens, ale dopiero gdy się je zestawi – widać między nimi… chemię: koncernom potrzeba lekarzy gotowych nadużywać bloczka recepturowego a lekarzom koncernów dostarczających specyfików, na które można wypisywać recepty. Koncerny i psychiatrzy zaś tkwią w miłosnym uścisku – pełnych nadziei i szajby – pacjentów.

Gdzie szajba? Jeden przykład: choroby psychiczne stwierdza się i leczy nawet u dwulatków! Powody są różne: czasem rodzic po prostu jest idiotą, innym razem jest idiotą, który chce mieć dziecko z ADHD, bo tak jest modnie, a jeszcze innym razem jest idiotą i liczy na kaskę z opieki społecznej. …ale dzieci (a raczej zastępy naszprycowanych psycho-zombie) to temat drugiej części tekstu, który tutaj pomijam, bo dzieci i tak są na straconej pozycji.

2.

W pierwszej części tekstu Marcia Angell omawia proces powstawania Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) wydawaną przez American Psychiatric Association. To nie jest zwykła książka. To podręcznik, z którego wyczytuje się wyroki o stanie psychicznym człowieka (pierwsza edycja: 1952; druga: 1968; trzecia: 1980; czwarta: 1994; od 1999 trwają prace nad piątą edycją). Wykorzystują go psychiatrzy, firmy ubezpieczeniowe, szpitale, szkoły, więzienia, firmy badawcze i farmaceutyczne, instytucje rządowe itd. Jeśli ktoś zagląda do tej książki, żeby ocenić, co z tobą nie tak – uciekaj, bo na pewno coś znajdzie.

Dlaczego ta książka jest taka ważna? Bo jedną z podstaw osądu naukowego jest rzetelność: bez względu na to, do którego psychiatry pójdziesz – każdy powinien stwierdzić u ciebie tę samą chorobę. Jeśli wszyscy posłużą się tym samym podręcznikiem, jest jakaś szansa, że wszyscy znajdą tę samą stronę, co zwiększa szansę, że przeczytają ją ze zbliżonym zrozumieniem, co zwiększa szansę, że zauważą u ciebie te same objawy, co zwiększa szansę, że zdiagnozują tę samą chorobę. O tym, że ta skomplikowana procedura często się nie udaje także innym lekarzom – pewnie każdy słyszał od swoich znajomych albo sam miał takie doświadczenia.

Drugi fundament to trafność: czyli założenie, że – zapisane w podręczniku – połączenie objawów, diagnozy i terapii zostało należycie przemyślane, zbadane i dobrze oddaje rzeczywistość. Jak to wygląda w przypadku DSM? Otóż wygląda to niezbyt dobrze. DSM to w sumie taka antologia chorób psychicznych. Niby wybór solidny, wszechstronny, ale – subiektywny i wykluczający wszystko to, czego autor antologii nie lubi:

The problem with the DSM is that in all of its editions, it has simply reflected the opinions of its writers, and in the case of the DSM-III mainly of Spitzer himself, who has been justly called one of the most influential psychiatrists of the twentieth century. In his words, he “picked everybody that [he] was comfortable with” to serve with him on the fifteen-member task force, and there were complaints that he called too few meetings and generally ran the process in a haphazard but high-handed manner. Spitzer said in a 1989 interview, “I could just get my way by sweet talking and whatnot.” In a 1984 article entitled “The Disadvantages of DSM-III Outweigh Its Advantages,” George Vaillant, a professor of psychiatry at Harvard Medical School, wrote that the DSM-III represented “a bold series of choices based on guess, taste, prejudice, and hope,” which seems to be a fair description (źródło: New York Review of Books).

Dyskusja o trafności to również dyskusja o tym, który model – bezmózgowia czy bezumysłowości – lepiej oddaje istotę chorób psychicznych. Koncerny farmaceutyczne są oczywiście zwolennikami modelu bezumysłowości: mózg to struktura biologiczna, jego poprawne funkcjonowanie wymaga regulowania go rozmaitymi miksturami; umysł i wszystkie problemy, których nie da się dostrzec pod mikroskopem po prostu nie istnieją.

Czy wiadomo, jakie zmiany wprowadzi DSM-V? Nie trudno się domyślić. Istniejące kategorie chorób zostaną poszerzone. Leczone będą nie tylko choroby, lecz również – ryzyko popadnięcia w chorobę. Zamiast konkretnych jednostek chorobowych rozpatrywane będą spektra chorób (co mi pachnie zwiększeniem subiektywności na i tak nazbyt subiektywnym polu). Wprowadzone zostaną również nowe jednostki chorobowe, na przykład „zespół niespokojnych nóg” (według Wikipedii jedną z przyczyn występowania ZNN może być… stosowanie leków antydepresyjnych):

In particular, diagnostic boundaries will be broadened to include precursors of disorders, such as “psychosis risk syndrome” and “mild cognitive impairment” (possible early Alzheimer’s disease). The term “spectrum” is used to widen categories, for example, “obsessive-compulsive disorder spectrum,” “schizophrenia spectrum disorder,” and “autism spectrum disorder.” And there are proposals for entirely new entries, such as “hypersexual disorder,” “restless legs syndrome,” and “binge eating” (źródło: New York Review of Books).

Wniosek jest jeden: coraz trudniej będzie być „normalnym”. Nie dlatego, że zmienią się ludzie, lecz dlatego, że zmianie ulegną kryteria.

AKTUALIZACJA (26.07.2011): odpowiedź Petera Kramera opublikowana pierwotnie w NYTimesie.

Reklamy

Jedna myśl na temat “Lot nad kukułczym gniazdem psycho-pharmy

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj / Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj / Zmień )

Facebook photo

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj / Zmień )

Google+ photo

Komentujesz korzystając z konta Google+. Wyloguj / Zmień )

Connecting to %s